INERVACION Y MUSCULOS QUE CONFORMAN LA MANO
La inervación de la mano depende de los tres nervios largos del miembro superior, cubital, radial y mediano, los cuales se originan del plexo braquial.
El nervio cubital (C VI – D I) inerva a los músculos cubital anterior, flexor común profundo de los dedos, aductor, flexor y oponente del V dedo, aductor del pulgar, III y IV lumbricales e interóseos palmares y dorsales.
El nervio radial (C V – C VIII) inerva al I y II radial, cubital posterior, extensión común de los dedos, extensor propio del índice. Abductor y extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.
El nervio mediano (C VI – C VII) de él se inervan los músculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del índice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar. (4– 7)
El conocimiento de la Anatomía y Fisiología de los músculos, tendones, nervios y articulaciones de la mano es esencial en su evaluación. Se realizará medición del volumen si existe edema, así como, valoración del arco articular de forma periódica, igualmente se llevarán a cabo test musculares iniciales y evolutivos, de ellos existen varios,
el más conocido es el
Test de Daniel que plantea cinco notas musculares,
cero ausencia de contracción muscular visible y palpable,
uno se realiza la contracción visible o palpable,
dos el músculo o grupo muscular realiza el movimiento completo en todo su arco sin vencer la fuerza de gravedad,
tres movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad,
cuatro movimiento completo en todo el arco venciendo la fuerza de gravedad y resistencia mínima, nota
cinco movimiento completo en todo el arco articular venciendo la fuerza de gravedad y una resistencia máxima (paciente normal).
Se llevará a cabo valoración sensitiva mediante escala de Omer,
s-4 sensibilidad normal, con discriminación de dos puntos de 15 mm o menos,
s-3 distancia de discriminación de dos puntos mayor de 15 mm, recuperación de dolor cutáneo superficial y de la sensibilidad táctil en el área autónoma del nervio,
s-2 recuperación de la sensibilidad táctica y de cierto grado de dolor cutáneo superficial,
s-1 recuperación del dolor cutáneo profundo,
s-0 ausencia de sensibilidad.
El tratamiento rehabilitador de la mano requiere tener en cuenta los siguientes aspectos:
§ Prevención del edema
§ Ayuda al tejido cicatrizal
§ Alivio del dolor
§ Permitir relajación
§ Prevenir sobreuso, desuso o disminución del uso
§ Eliminar lesión o afectación articular o muscular
§ Desensibilizar áreas hipersensibles
§ Reeducación sensitivas
§ Reeducación motoras
Disfunciones sensoriales
1. El primer paso en el tratamiento rehabilitador es desarrollar confort, patrones motores normales, buena postura y capacidad funcional residual confortable de la mano o extremidad superior
2. Incrementar el arco articular y reeducación del uso funcional
3. Deben haber patrones motores aceptables sin sustitución muscular (es decir movimiento vicariantes los cuales serán inhibidos si la recuperación es posible o estimulados si la recuperación es incierta) sin afectación articular o sobreprotección de la extremidad
4. Las actividades funcionales se indicarán consistente y suavemente, pueden introducirse ejercicios resistidos para la extremidad superior
5. Mantener y aumentar arco articular preservando la alineación
6. Proteger la extremidad de fuerzas deformantes, sobreuso, estrés, lesiones térmicas u otras heridas en pacientes con lesión sensitivas.
Pueden mencionar las siguientes complicaciones, edema, dolor, disminución del arco articular, disminución de la fuerza muscular, adherencias, hipersensibilidad, sobreuso, desuso o disminución del uso de la extremidad.
El edema está presente después de lesiones procederes quirúrgicos, ocurre por disminución del drenaje linfático y venoso causado por la inmovilización y disminución del movimiento de la linfa, el edema crónico puede causar fibrosis de las articulaciones, músculos, facia, vasos atrapamiento de nervios y provocar limitaciones favoreciendo la infección.
Inicialmente para prevenir el edema post operatorio, la mano se colocara entre pronación y supinación con 12 grados ó 20 de extensión y falanges ligeramente flexionadas exceptuando las transposiciones y neurorafias en que se coloca la mano con 90 grados de flexión metacarpo falángica y dedos extendidos. Se realizará elevación del miembro por 3 ó 5 días si aparecen edemas post operatorios. Las articulaciones que pueden movilizarse lo harán de forma temprana, después de trauma, cirugía o fractura, si es posible la extremidad se elevará el codo por, encima del hombro la mano por encima del codo y el codo se extenderá si es posible. Se utilizará vendaje compresivo de Distal a Proximal moviendo las estructuras varias veces al día durante 5 ó 15 minutos. El masaje evacuativo se llevará a cabo, así como el uso de guantes elásticos con presión graduada de Distal a Proximal y finalmente la Presoterapia. (18)
Se colocarán bolsas elásticas sobre el tejido cicatrizal así como guantes elásticos, elevación del miembro si es posible, se recomienda la utilización de técnicas de hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste). El ejercicio activo se indicará para favorecer una cicatrización óptima ya que el mismo favorece este proceso después de quemaduras, cirugía del Dupuytren e infecciones post operatorias. Se llevarán a cabo masajes del tejido cicatrizal. (17 – 18)
El dolor es frecuente en artritis, neuropatías y después de lesiones, provoca sobreprotección y patrones de incoordinación se utilizarán las siguientes técnicas:
§ Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)
§ Hidroterapia (hidromasaje, baños de contraste)
§ Termoterapia (rayos infrarrojos, compresas calientes, bolsas de agua caliente, parafina, ultrasonido)
§ Estas técnicas no se realizarán si incrementa el edema, y siempre se eligirá una de ellas
§ Masajes incluyendo todas las técnicas, roces, compresivo, percusión y vibratorio, también está indicado el masaje con hielo
§ Electroterapia analgésica pudiendo utilizarse las corrientes diadinámicas, iontoforesis, galvanismo médico directo, corrientes interferenciales y corriente tens
Las actividades de terapia ocupacional recomendadas son: juegos con semillas y botones, ebanistería, telar, torno de alfarero, si existen dificultades para realizar extensión de codo así como la supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos se recomienda el trenzado, anudado, atornillado, actividades de coger y soltar, empujar objetos sobre la mesa, utilizar objetos con cabos gruesos y con la mano en pronación elevar los dedos separadamente y al unísono, si existen dificultades para la flexión metacarpofálangica del cuarto y quinto dedo con dificultad para la oposición del quinto, y adducción del quinto y extensión del pulgar se recomienda la escritura, costura, anudado, separar y aproximar los dedos, pintura digital y modelaje de plastilina, si existen dificultades para realizar la pinza digital, oposición del pulgar se recomiendan actividades de extracción y colocación de objetos, torcer alambres, atornillado, juegos de mesa y coger y estrujar pelotas de goma.
Tan pronto como sea posible se iniciarán las movilizaciones pasivas relajadas y activas asistidas de existir movimiento con el objetivo de mantener el arco articular, conservar la flexibilidad de la piel, cápsula, facia y tendones evitando adherencias y contracturas se indicará la terapia ocupacional por otra parte las modalidades de calor que ya fueron mencionadas. Las férulas estáticas y dinámicas están indicadas las primeras son útiles en lesiones tendinosas post traumáticas, anestesias o hiperestesia de los dedos, Botoumier, desviación ulnar deformantes de muñeca, deformidad en garra por quemaduras, cicatrices o lesión nerviosa y fracturas. Las férulas dinámicas se indican cuando el movimiento es deseado pero la protección de la extremidad es necesaria.
Se realizará lo anterior, mediante los movimientos con fines terapéuticos de tipo activo resistido contra muelles, poleas, agua y resistencia manual.
La protección de la mano resulta útil en pacientes con Artritis Reumatoidea, Artritis Psoriática, Esclerodermia, Arteriosclerosis y Síndrome del Túnel Carpiano. La Esclerodermia requiere de lubricación de la mano con cremas, masajes, recortar las uñas, uso de guantes de tela para evitar quemaduras, no escribir a máquina, no tocar piano o guitarras, ni actividades que requieran realizar fuerza con los dedos. En el Síndrome del Túnel Carpiano se evitarán actividades de flexo-extensión de muñecas, evitar actividades repetitivas, el uso de férulas estáticas para protección de la mano con oposición del pulgar será indicado. Artritis Reumatoidea se indicarán los ejercicios de Lombas (movilización de todas las articulaciones insistiendo en las manos de forma activa libre), terapia ocupacional, se recomienda el uso de velcro y zziper sustituyendo botones, tableros de reeducación sensitiva y el uso de materiales de diferentes grosores para su reconocimiento (frijoles, arroz y arena), evitar mantener las articulaciones en igual posición durante mucho tiempo.
Se indicarán con este fin las actividades de terapia ocupacional, consistentes en actividades de la vida diaria (AVD), tableros de coordinación facilitando la independización de las manos del paciente.
REEDUCACION SENSITIVA
La reeducación sensitiva requiere de actividades de terapia ocupacional, consistente en tableros de recuperación sensitiva, uso de diferentes materiales con superficies rugosas que faciliten su identificación sin ayuda visual y la utilización de materiales de diferentes grosores arroz, frijoles y arena.
SINDROME DE SOBREUSO
Este Síndrome requiere tener en cuenta la utilización de descansos periódicos, cambios en posición de trabajos y utilización de férulas.
1. Engels, F: El papel del trabajo en la transformación del mono en hombre. Ed. Progreso, Moscú. Pp 5
2. Bardot. A: ET membres de l’Academic Europeene de Readactation. Médicine de Readaptation. Laboratories Ciba_Geigy, 1982. Pp 151_152
3. Evars Mc Collister, C and Collaborators: Surgery of the musculoskeletal System VI, section 2. New York Churchill Livinstone 1990. Pp 787.
4. Karaguiosov, L: Cirugía de los nervios periféricos. ED. Sección de Edición de la Empresa de Publicaciones. Habana 1965. Pp 3_4_19_21_23_178_III.
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19. Mc Carty. J.D: Artritis y enfermedades conexas TII. Ed. Científico Técnica 1986. Capítulo 36 Pp 551
AUTORES:
Dr. Raidel La O Ramos.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.
Dr. Servelio Oriyes Pérez.
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor.
Dra. Alba Muñoz Dobarganes.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Dr. Raidel La O Ramos.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. Presidente de la Filial Camagüey de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación.
Dra. Danis Bárbara Oliva Martínez.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Profesor Instructor. 2da Jefe de Servicio del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Hermanos Ameijeiras”. Habana.
Dr. Alvaro Batista Alvarez.
Especialista de 1er Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe de Servicio del Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Amalia Simoni Arguilagos”. Camagüey.
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